- LE DOSSIER PATIENT
Objectifs et intérêt du dossier patient en pédicurie-podologie
Pourquoi écrire un dossier patient et quels en sont les objectifs ?
Quel en est le contenu et y a-t-il un minimum de données à inscrire ?
Faut-il un dossier informatisé ou un dossier papier ?
Comment l’utiliser au mieux?
Quel temps y passer ?
Autant de questions auxquelles nous allons essayer d’apporter des éléments de réponses, mais tout d’abord ……
Un peu d'historique :
En France, c’est en 1996, que le « dossier médical en médecine générale » est élaboré, puis c’est aux infirmiers, en 1997, de créer leur « dossier de soins infirmiers du malade à domicile », s’appuyant sur un groupe d’experts comme pour le dossier médical. Ensuite, la méthode de travail pour la réalisation de recommandations a évolué vers les techniques de recommandations de pratiques professionnelles de l’Agence Nationale de l’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) pour l’odontologie, la kinésithérapie et l’ergothérapie en 2000 et 2001.
Les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) sur le thème « Dossier du patient en pédicurie podologie» ont été élaborées en 2001 avec l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES devenu HAS) à la demande de l’Association Nationale pour la Recherche et l’Évaluation en Podologie (ANREP) dont j’avais la présidence à ce moment. La recherche documentaire a été faite sur ce qui existait en Grande Bretagne, en Suède, en Hollande, aux États Unis et au Canada, qui étaient « en avance » sur le sujet, le reste de l’Europe offrant peu ou pas de données fiables sur le sujet à l’époque.
Ces RPC ont été faites suivant la méthodologie HAS.
En pratique :
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[accordionslide title="Pourquoi écrire un dossier patient et quels en sont les objectifs ?"]
Premièrement, parce qu’il parait impossible de se souvenir de tout sur tous les patients. Sans dossier, la prise en charge du patient pourrait donc s’en ressentir (oubli de contre-indications, par exemple.). C’est donc une aide à la mise en place des traitements adaptés.
L’évolution de la podologie avec un élargissement de notre domaine d’action nécessite de faire des cheminements décisionnels qui exige une traçabilité. Ceci vaut pour nous même, pour le partage et l’échange de documents favorisant la coordination des soins (l’avis podologique) : c’est donc une aide à la communication interprofessionnelle.Compte tenu de la multiplicité des intervenants, de la complexité des soins, nous avons une place dans le processus de prise en charge grâce à ce dossier patient.
On doit identifier les attentes des patients de manière à y répondre.
Il peut servir de référentiel dans le cadre juridique. Le pédicure-podologue reste responsable de l’exécution du traitement. En cas de problème, le dossier du patient représentera un document essentiel en cas d’action en justice.
Évaluer ses propres traitements podologiques. L’informatique permet de connaître les résultats que nous avons sur une pathologie donnée avec un traitement donné. Profitons en afin de ne pas pérenniser de mauvais choix thérapeutiques.
Il peut donc aussi améliorer le choix de formation (DPC) : le professionnel choisira un thème de formation dans le sujet où il se sera évalué moins performant.
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[accordionslide title="Quel en est le contenu et y a-t-il un minimum de données à inscrire ?"]
Il existe un plan identique pour tous les dossiers en santé, avec les items :
- renseignements socio-administratifs,
- renseignements médicaux-chirurgicaux,
- renseignements spécifiques à la pratique professionnelle.
Pour être bien exploité et réalisable, le dossier patient demande certaines règles :
- être structuré, permettant d’effectuer un interrogatoire et un examen clinique de manière exhaustive, sans être obligé de remplir toutes les cases bien entendu.
- il a été nécessaire de déterminer une trame commune de paramètres incontournables qui servira de base à la construction du dossier. En effet, le dossier doit contenir les critères « indispensables » notés dans les recommandations réalisées avec la HAS. Cependant, le dossier doit être adapté ou adaptable au mode d’exercice du pédicure-podologue.
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[accordionslide title="Faut-il un dossier informatisé ou un dossier papier ? Comment l’utiliser au mieux ? Quel temps y passer ?"]
Le dossier patient informatisé apporte des possibilités multiples par rapport au dossier papier.
Il doit nous permettre la vision de certaines données instantanément à l’ouverture du dossier ou en un seul clic (allergies, antécédents, dernière consultation), ce qui est impossible avec un dossier papier. Cela permet de retrouver des données sur une longue période beaucoup plus facilement qu’avec un dossier papier.
Il doit être facile à remplir (possibilité de réponses mémorisées par exemple), à lire, à exploiter dans ses différentes fonctions.
- être simple d’utilisation : les « fabricants » de logiciels doivent proposer des outils qui tiennent impérativement compte de ce critère. Si c’est compliqué, on ne le fera pas. On doit avoir, entre autres, la possibilité de créer des réponses mémorisées : ça évite de « taper », donc gain de temps. En même temps, les logiciels doivent être exhaustifs et adaptables à la pratique de chacun ; ce n’est pas le podologue qui doit s’adapter au logiciel mais le logiciel qui doit s’adapter au podologue,
- les logiciels doivent contenir les critères « indispensables » notés dans les recommandations réalisées avec la HAS,
- ils doivent permettre une meilleure gestion de son activité. Un examen clinique bien mené et résumé par des données claires, un diagnostic écrit et des objectifs bien établis représenteront un gain de temps pour la prise en charge du patient,
- ils doivent aussi faciliter la communication interprofessionnelle avec des lettres préfabriquées par le professionnel et rappelant automatiquement des éléments de son examen,
- utiliser un langage précis : la constitution d’un glossaire facilitera la communication
entre les professionnels,
- le dossier patient informatisé doit absolument permettre des actions qu’il était impossible de faire avec un dossier papier :
* les « études sélectives » du dossier : faire apparaitre dès l’ouverture du dossier les antécédents de traitements (sous anti coagulants par exemple), une pathologie importante (artéritique par exemple), enfin, tout ce que l’on veut faire apparaitre,
* les « études multicritères » : sur le nombre de patients atteints d’hallux valgus, auxquels vous avez proposé le traitement X ou Y, quels résultats vous avez eu avec chacun d’eux, par exemple ; d’autres fonctions pratiques existent, telle que la capture facile et rapide d’images, le passage automatique par la saisie de recettes en fermant le dossier, et bien plus encore,
- être clairement écrit et organisé en fonction des activités de soins dans un ordre naturel pour le professionnel,
- ils peuvent aussi permettre d’initier des recherches en podologie : possibilité d'identifier des pathologies de forte prévalence dont les traitements manquent de preuves et qui détermineront les axes de recherche en podologie par exemple,
- respecter la confidentialité : l’accessibilité de tous les intervenants pédicures-podologues ou autres professionnels de santé ne doit pas faire oublier les règles du secret professionnel pour protéger la vie privée du patient. Et notamment dans le cadre de l’informatisation des données, il faudra respecter les règles éditées par la
CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté). Elle confère aux personnes fichées des droits individuels qui permettent à tout citoyen d’exercer un véritable contrôle sur ces données.
Ces droits sont :
- le droit à l’information,
- le droit d’opposition,
- le droit d’accès,
- le droit de contestation,
- le droit de rectification.
- le droit à la sécurité. [/accordionslide]
[accordionslide title="Comment l’utiliser au mieux et quel temps y passer ?"]
L’utilisation du dossier patient dépend directement :
- De sa capacité à être pratique,
- Des différentes fonctions qu’il apporte grâce à l’informatique.
Si la tenue d’un dossier patient n’est pas un acte de soins, c’est un outil pour les améliorer. Chacun devra donc peser la disponibilité de temps à y accorder.
Durée de conservation légale :
La conservation des dossiers répond à 3 objectifs :
- la continuité des soins : dans le cas de cessation d’activité du professionnel de santé, le patient peut ainsi récupérer son dossier pour se faire suivre plus facilement par un confrère ou une consœur,
- un moyen de preuve en cas d’action juridique engagée par un patient,
- répondre à une demande de communication du dossier formulée par le patient ou ses ayants droit.
l'article R. 1112-2 du Code de Santé Publique (CSP), définie et encadre « le dossier du patient » qui n’a plus d’appartenance exclusive aux médecins.Les informations ayant trait aux soins des kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciennes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, etc, doivent être retrouvées dans le dossier du patient (article R. 1112-2 du décret n° 2003-462 du 21 mai 2003).En pratique, le délai de conservation retenu pour les établissements de santé publics par le décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 (applicable le 6 janvier 2007) est de 20 ans à compter du dernier passage du patient dans l’établissement et pour les patients mineurs, le délai est prorogé jusqu’au vingt-huitième anniversaire.
L’article Article R. 1112-7 du CSP ne faisant pas mention des délais de conservation des dossiers pour les établissements privés, il paraîtrait logique d'assujettir ces établissements privés aux mêmes délais que les établissements de santé publics et privés participant à l'exécution du service public hospitalier.[/accordionslide]
[accordionslide title="Le dossier médical personnel (DMP) "]
Le dossier médical informatisé se met en place progressivement sous le control de l’Agence des Systèmes d’Informations Partagés en santé (ASIP). Le DMP ne se substitue pas au dossier professionnel informatisé du médecin, du kinésithérapeute, de l’infirmier ou du pédicure podologue.
Le DMP est un dossier médical informatisé, accessible via Internet. Il permet aux professionnels de santé qui prennent en charge le patient, de partager les informations de santé utiles à la coordination des soins du patient.[/accordionslide]
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Pour conclure :
Ce sont surtout les besoins en pratique qui ont nécessité l’existence du dossier patient, papier d’abord, puis informatisé avec un intérêt, une facilité et une efficacité démultipliés. Si l’on passe du temps à remplir ce dossier on en gagnera beaucoup en aval pour l’aide au diagnostic, à la stratégie de traitement, à la communication, à la coordination des soins, aux besoins d’évaluation de notre pratique et à l’apport d’une preuve dans le cas de conflit juridique.
C’est grâce à cet outil que le pédicure podologue peut être inclus dans le système de soins actuel.
P.N.
- LA PRISE EN CHARGE EN PEDICURIE PODOLOGIE DU SUJET AGE :
Les Recommandations de Bonnes Pratiques : Actuellement en cours de Mise à Jour : publication 2èm semestre 2018
www.has-sante.fr - Approche médicale et prise en charge
- PREVENTION ET TRAITEMENT LOCAL DES LESIONS DES PIEDS CHEZ LES DIABETIQUES
Les Recommandations de Bonnes Pratiques HAS:
www.has-sante.fr : Prévention des lésions de pied chez le diabétique
Pour la prévention et le traitement local des troubles trophiques podologiques chez les patients diabétiques à haut risque podologique :
- HYGIENE EN CABINET :
Les Recommandations de Bonnes Pratiques :
gants sans poudre et sans latex
Prévention du risque infectieux
Prevention du risque infectieux 2
hygiène des soins en podologie
perméabilité des gants à usage unique
Liste positive des desinfectants
- LE PLATEAU TECHNIQUE :
Les Recommandations de Bonnes Pratiques :